Les tests moléculaires peuvent-ils révolutionner le contrôle de la tuberculose?

La tuberculose (TB) demeure un défi important pour la santé mondiale. En 2022, environ 1,3 millions de personnes sont décédées de la tuberculose, tandis qu’environ 10,6 millions de personnes ont contracté la maladie.¹ La tuberculose touche de façon disproportionnée les personnes dans les pays à faible et moyen revenu,² où les ressources en soins de santé sont limitées. Cependant, de nouveaux tests donnent de l’espoir pour une meilleure maîtrise de la maladie.

Impact régional de la tuberculose

La tuberculose est un problème de santé majeur au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (MOAN),¹ où la recherche montre une prévalence élevée (42 %) d’infections tuberculeuses latentes.³ Si elles ne sont pas traitées, les infections tuberculeuses latentes peuvent évoluer vers une tuberculose active, contribuant ainsi à la propagation de la maladie.

La migration et l’entassement des lieux de vie aggravent souvent la propagation de la tuberculose dans la région du MOAN. Par exemple, les rassemblements de masse comme le pèlerinage de Hajj offrent des occasions de transmission de la tuberculose. Une 2023 étude a révélé que 0,7 % des pèlerins non hospitalisés et 2,9 % des pèlerins hospitalisés ont obtenu un résultat positif au test de dépistage de la TB, avec des cas importants d’Asie du Sud et d’Afrique.⁴ L’étude souligne la nécessité d’améliorer le dépistage de la tuberculose et la sensibilisation à cet égard afin d’éviter les cas non diagnostiqués.

Défis et lacunes dans la prise en charge de la tuberculose

La pandémie de COVID-19 a perturbé les gains antérieurs dans la prise en charge de la tuberculose, ce qui a entraîné une augmentation des taux d’incidence de la tuberculose entre 2020 et 2021, par rapport à une baisse d’environ 2 % par an pendant la majeure partie des deux dernières décennies. Aussi incroyable que cela puisse paraître, les perturbations liées à la COVID-19 ont entraîné un demi-million de décès supplémentaires attribuables à la TB¹. Bien qu’il y ait eu une reprise mondiale majeure dans les nouveaux diagnostics de TB en 2022, la TB est restée l’une des principales causes de décès d’une maladie infectieuse, se classant deuxième après la COVID-19 en 2022. De plus, les objectifs mondiaux en matière de tuberculose fixés pour 2018-2022 lors de la première réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose n’ont pas été pour la plupart atteints, et les objectifs de la stratégie d’éradication de la tuberculose n’ont pas été atteints.¹Ces statistiques indiquent une situation désespérée nécessitant une action.

Les cas non diagnostiqués pendant le pèlerinage de Hajj est un bel exemple qui montre l’écart au niveau du diagnostic de la tuberculose. En 2022, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a estimé que 3,1 millions de personnes sont tombées malades après avoir contracté la tuberculose, mais ces cas n’ont pas été diagnostiqués ou signalés.¹Sans diagnostic, non seulement les patients ne reçoivent aucun traitement, mais ils sont également plus susceptibles de transmettre la maladie à d’autres personnes.

Progrès dans le diagnostic de la tuberculose

Au cours des dernières années, des progrès importants ont été réalisés en matière de dépistage de la tuberculose, qui sont essentiels à une prise en charge efficace de la maladie. L’OMS a mis à jour ses lignes directrices en 2024 recommandant des outils diagnostiques pour la TB pertinents à divers scénarios de dépistage, y compris des tests automatisés d’amplification des acides nucléiques (TAAN) modérés et à faible complexité pour la détection de la TB et de la résistance aux médicaments, des tests de détection des antigènes et des tests d’hybridation inverse sur bandelette.⁵ L’une des mises à jour critiques est l’inclusion de tests de séquençage ciblés de prochaine génération pour la TB résistante aux médicaments (TB-RM). Ces tests peuvent identifier la résistance à une vaste liste de médicaments, éclairant les recommandations de traitement.

Tests automatisés d’amplification des acides nucléiques

Les tests Xpert^® MTB/RIF^* et Xpert MTB/RIF^{^} Ultra sont recommandés comme tests diagnostiques initiaux pour la détection de la TB et de la résistance à la rifampicine.⁵ Ces tests moléculaires détectent l’ADN bactérien de la TB et les gènes de résistance à la rifampicine directement à partir d’échantillons d’expectorations. La rifampicine est un médicament de première intention essentiel au traitement de la tuberculose, et sa résistance peut indiquer une TB multirésistante (TB-MR), qui est plus complexe à traiter.

La recommandation de l’OMS en faveur de tests de détection dans les expectorations plutôt que pour la microscopie/culture de frottis et les tests de sensibilité aux médicaments phénotypiques fournit des conseils sur des options simples, précises et accessibles pour répondre aux besoins en dépistage, même dans des milieux à ressources limitées.

Xpert MTB/XDR^{^} est le seul test de la nouvelle classe désignée par l’OMS « TAAN automatisés de faible complexité pour la détection de la résistance à l’isoniazide et aux agents anti-TB de deuxième intention ».⁵ Cette nouvelle classe de diagnostics est destinée à être utilisée comme test réflexe dans les échantillons positifs à l’égard de la TB, offrant des informations rapides sur la sensibilité aux médicaments. L’OMS note que « les résultats sont disponibles en moins de 90 minutes, ce qui permet d’obtenir des résultats plus rapidement que la norme de soins actuelle, qui comprend les tests d’hybridation inverse sur bandelette et les tests de sensibilité aux médicaments phénotypiques basée sur la culture d’isolats ».⁵

Bien que les Xpert tests aient été les premiers tests approuvés par l’OMS pour la détection de la TB et de la résistance à la rifampicine,⁶ plusieurs autres tests moléculaires de divers fabricants sont désormais inclus comme outils recommandés par l’OMS dans la lutte contre la TB.⁵ Compte tenu de l’ampleur de la crise liée à la tuberculose, l’innovation continue, le développement et la mise en place de mécanismes destinés à élargir l’accès sont essentiels.

Le rôle des diagnostics moléculaires

Les diagnostics moléculaires ont révolutionné la prise en charge de la TB. Les méthodes traditionnelles, comme la microscopie des frottis et la culture microbienne, peuvent prendre beaucoup de temps et être moins précises que les tests moléculaires. L’impact des tests de première ligne tels que Xpert MTB/RIF Ultra a été largement signalé, permettant d’obtenir des résultats rapides, précis et accessibles dans des milieux développés et à ressources limitées.^7-10 Pourtant, moins de la moitié des 7,5 millions de personnes ayant récemment reçu un diagnostic de tuberculose ont 2022 passé un test de diagnostic rapide recommandé par l’OMS.¹

Les tests moléculaires modernes sont conçus pour être utilisés dans des contextes de laboratoire et des milieux décentralisés où des soins sont prodigués. Une telle souplesse augmente l’adoption au sein des communautés, ce qui permet d’atteindre plus de patients. Les progrès récents dans la détection de la résistance aux médicaments par des tests moléculaires permettent aux établissements de soins de santé de suivre les algorithmes de traitement recommandés, qui spécifient les tests pour déterminer et instaurer le traitement approprié. Ces transitions aideront à combler l’écart au niveau du diagnostic, ce qui permettra de diagnostiquer la TB plus tôt, plus précisément et à plus grande échelle qu’avec les méthodes traditionnelles.

 Une voie à suivre

Le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l’OMS, a observé que « si la pandémie nous a appris quoi que ce soit, c’est qu’avec solidarité, détermination, innovation et utilisation équitable des outils, nous pouvons surmonter les menaces graves pour la santé. Appliquons ces leçons à la tuberculose. Il est temps de mettre fin à ce tueur de longue date. En travaillant ensemble, nous pouvons mettre fin à la TB. » Ces mots sonnent justes comme un appel à l’action essentiel. Avec des améliorations continues apportées aux tests diagnostiques, un meilleur accès aux outils moléculaires recommandés et un engagement soutenu à combler l’écart au niveau du diagnostic, l’objectif visant à éliminer la TB reste en vue.