¿Pueden las pruebas moleculares revolucionar el control de la tuberculosis?

La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante desafío para la salud mundial. En 2022, alrededor de 1,3 millones de personas murieron por tuberculosis, mientras que se estima que alrededor de 10,6 millones de personas contrajeron la enfermedad.¹ La tuberculosis afecta de forma desproporcionada a las personas de países de ingresos bajos y medios,² donde los recursos sanitarios son limitados. Sin embargo, las nuevas pruebas ofrecen esperanza para un mejor control de la enfermedad.

Impacto regional de la tuberculosis

La tuberculosis es un problema de salud importante en Oriente Medio y el Norte de África (Middle East and North Africa, MENA),¹ donde las investigaciones muestran una alta prevalencia (42 %) de infecciones latentes por tuberculosis.³ Si no son tratadas, las infecciones latentes por tuberculosis pueden progresar a tuberculosis activa, lo que contribuye a la propagación de la enfermedad.

La migración y el hacinamiento a menudo empeoran la propagación de la tuberculosis en la región MENA. Por ejemplo, las reuniones masivas, como el peregrinaje Hajj, ofrecen oportunidades para la transmisión de la tuberculosis. En un estudio de 2023, el 0,7 % de los peregrinos no hospitalizados y el 2,9 % de los peregrinos hospitalizados dieron positivo para tuberculosis, con casos significativos del sur de Asia y África.⁴ El estudio destaca la necesidad de un mejor cribado y concienciación de la tuberculosis para evitar casos no detectados.

Desafíos y brechas en el manejo de la tuberculosis

La pandemia de la COVID-19 interrumpió los avances anteriores en el manejo de la tuberculosis, lo que dio lugar a un aumento de las tasas de incidencia de la tuberculosis entre 2020 y 2021 frente a descensos de aproximadamente el 2 % al año durante la mayor parte de las últimas dos décadas. Las alteraciones generadas por la COVID-19 dieron lugar al impactante número de 500 millones de muertes adicionales por tuberculosis.¹ Aunque en 2022 hubo una recuperación importante mundial en los nuevos diagnósticos de tuberculosis, esta continuó siendo una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas, precedida solamente por la COVID-19 en 2022. Además, los objetivos globales para la tuberculosis establecidos para 2018-2022 en la primera reunión de alto nivel de la ONU sobre la tuberculosis en gran medida no fueron logrados, así como tampoco se cumplieron los objetivos de la estrategia para acabar con la tuberculosis.¹ Estas estadísticas son indicadoras de una situación crítica que requiere acción urgente.

Los casos no detectados durante el peregrinaje Hajj proporcionan un ejemplo de la brecha diagnóstica para la tuberculosis. En 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 3,1 millones de personas enfermaron de tuberculosis, pero no fueron diagnosticadas ni notificadas.¹ Sin un diagnóstico, los pacientes no solo se quedan sin tratamiento, sino que también tienen más probabilidades de transmitir la enfermedad a otras personas.

Avances en el diagnóstico de la tuberculosis

En los últimos años, se han observado avances significativos en las pruebas de tuberculosis, que son vitales para un manejo eficaz de la enfermedad. En 2024, la OMS actualizó sus directrices y recomendó herramientas de diagnóstico para la tuberculosis que son pertinentes para diversos escenarios de pruebas, incluidas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (nucleic acid amplification tests, NAAT) automatizadas de complejidad moderada y baja para la detección de tuberculosis y resistencia a fármacos, pruebas de detección de antígenos y ensayos de sonda lineal.⁵ Una de las actualizaciones críticas es la inclusión de pruebas de secuenciación dirigidas para la tuberculosis farmacorresistente (drug-resistant TB, TB-DR) de última generación. Estas pruebas son capaces de identificar la resistencia a una amplia lista de fármacos e informan de las recomendaciones de tratamiento.

Pruebas automatizadas de amplificación de ácidos nucleicos

Las pruebas Xpert^® MTB/RIF^* y Xpert MTB/RIF^{^} Ultra se recomiendan como pruebas diagnósticas iniciales para la detección de tuberculosis y resistencia a la rifampicina.⁵ Estas pruebas moleculares detectan el ADN bacteriano de la tuberculosis y los genes de resistencia a la rifampicina directamente de muestras de esputo. La rifampicina es un fármaco crítico de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis y la resistencia a esta puede indicar tuberculosis multirresistente (multidrug-resistant TB, MDR-TB), que es más compleja de tratar.

La recomendación de la OMS de dichas pruebas para la detección en esputo en lugar de la baciloscopia/cultivo y las pruebas fenotípicas de sensibilidad a fármacos proporciona orientación hacia opciones simples, precisas y accesibles para satisfacer las necesidades de las pruebas, incluso en entornos con recursos limitados.

Xpert MTB/XDR^{^} es la única prueba en la nueva clase designada por la OMS como “NAAT (nucleic acid amplification test, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos) automatizadas de baja complejidad para la detección de resistencia a isoniazida y agentes antituberculosos de segunda línea”.⁵ Esta nueva clase de diagnóstico está diseñada para utilizarse como prueba “réflex” en muestras positivas para tuberculosis, lo que ofrece información rápida sobre la sensibilidad a fármacos. La OMS señala que “los resultados están disponibles en menos de 90 minutos, lo que conduce a un tiempo de obtención de resultados más rápido que el tratamiento estándar actual, que incluye LPA y DST fenotípica basada en cultivos”.⁵

Aunque las pruebas Xpert fueron las primeras pruebas de detección de la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina respaldadas por la OMS,⁶ ahora se incluyen otras pruebas moleculares de diversos fabricantes como herramientas recomendadas por la OMS en la lucha contra la tuberculosis.⁵ Dada la magnitud de la crisis de la tuberculosis, la innovación continua, el desarrollo y los mecanismos para ampliar el acceso son cruciales.

Papel del diagnóstico molecular

El diagnóstico molecular ha revolucionado el manejo de la tuberculosis. Los métodos tradicionales, como la baciloscopia y los cultivos, pueden requerir mucho tiempo y ser menos precisos que las pruebas moleculares. El impacto de las pruebas de primera línea, como Xpert MTB/RIF Ultra, ha sido ampliamente registrado y proporciona resultados rápidos, precisos y accesibles en entornos desarrollados y con recursos limitados.^7-10 Sin embargo, menos de la mitad de los 7,5 millones de personas con diagnóstico reciente de tuberculosis en 2022 recibieron una prueba diagnóstica rápida recomendada por la OMS.¹

Se están diseñando pruebas moleculares modernas para su uso en entornos de laboratorio y entornos descentralizados donde se brinda atención. Esta flexibilidad aumenta la adopción dentro de las comunidades, lo que permite llegar a más pacientes. Los recientes avances en la detección de resistencia a fármacos mediante pruebas moleculares permiten a los centros sanitarios seguir los algoritmos de tratamiento recomendados, que especifican las pruebas capaces de determinar e iniciar el tratamiento adecuado. Estas transiciones ayudarán a cerrar la brecha diagnóstica, lo que permitirá diagnosticar la tuberculosis más temprano, con mayor precisión y de forma más amplia que con los métodos tradicionales.

 Un camino hacia adelante

El Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS, ha observado que “si la pandemia nos ha enseñado algo, es que con solidaridad, determinación, innovación y un uso equitativo de las herramientas, podemos superar graves amenazas para la salud. Apliquemos esas lecciones a la tuberculosis. Es hora de detener a este asesino de larga data. Trabajando juntos, podemos acabar con la tuberculosis”. Estas palabras son una verdadera llamada vital a la acción. Con mejoras continuas en las pruebas diagnósticas, un mayor acceso a las herramientas moleculares recomendadas y un compromiso sostenido con cerrar la brecha diagnóstica, el objetivo de eliminar la tuberculosis sigue en la mira.