Czy testy molekularne mogą zrewolucjonizować kontrolę gruźlicy?

Gruźlica (TB) pozostaje poważnym wyzwaniem dla zdrowia globalnego. W 2022 roku około 1,3 miliona osób zmarło na gruźlicę, podczas gdy szacuje się, że 10,6 miliona osób zaraziło się tą chorobą.¹ Gruźlica nieproporcjonalnie dotyka ludzi w krajach o niskich i średnich dochodach,² w których zasoby opieki zdrowotnej są ograniczone. Jednak nowe testy dają nadzieję na lepszą kontrolę choroby.

Regionalny wpływ gruźlicy

Gruźlica stanowi poważny problem zdrowotny w krajach Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej (MENA),¹ w których badania wykazują wysoką częstość występowania (42%) utajonych zakażeń gruźlicą.³ Jeśli nie będą leczone, utajone zakażenia gruźlicą mogą przekształcić się w postać czynną, przyczyniając się do rozprzestrzeniania się choroby.

Migracje i zatłoczone warunki życia często zwiększają intensywność rozprzestrzeniania się gruźlicy w regionie MENA. Na przykład zgromadzenia masowe, takie jak pielgrzymka Hadżdż, stwarzają ryzyko zarażenia się gruźlicą. Badanie z 2023 roku wykazało, że u 0,7% pielgrzymów niehospitalizowanych i 2,9% pielgrzymów hospitalizowanych wykryto gruźlicę, przy czym znaczną liczbę przypadków odnotowano w Azji Południowej i Afryce.⁴ Badanie podkreśla potrzebę lepszych badań przesiewowych w kierunku gruźlicy i podnoszenia świadomości, aby unikać przeoczenia przypadków.

Wyzwania i luki w leczeniu gruźlicy

Pandemia COVID-19 zniweczyła wcześniejsze osiągnięcia w zakresie leczenia gruźlicy, czego efektem był wzrost zapadalności na gruźlicę w latach 2020–2021, podczas gdy przez większość ostatnich dwóch dekad wskaźnik ten spadał o około 2% rocznie. Zaburzenia związane z COVID-19 spowodowały oszałamiającą liczbę pół miliona dodatkowych zgonów z powodu gruźlicy.¹ Chociaż w 2022 roku na całym świecie nastąpił znaczny wzrost liczby nowych diagnoz gruźlicy, gruźlica nadal była główną przyczyną zgonów z powodu choroby zakaźnej, ustępując jedynie COVID-19 w 2022 roku. Ponadto globalne cele dotyczące gruźlicy, wyznaczone na lata 2018–2022 na pierwszym spotkaniu ONZ na wysokim szczeblu poświęconym gruźlicy, w dużej mierze nie zostały zrealizowane, a cele strategii wyeliminowania gruźlicy nie zostały osiągnięte.¹ Statystyki te wskazują na dramatyczną sytuację wymagającą podjęcia działań.

Pominięte przypadki w trakcie pielgrzymki Hadżdż stanowią jeden z przykładów luki diagnostycznej w przypadku gruźlicy. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2022 roku na gruźlicę zachorowało 3,1 miliona osób, w przypadku których nie postawiono diagnozy lub nie zgłoszono zachorowania.¹ Bez diagnozy pacjenci nie tylko nie otrzymują leczenia, ale również częściej zarażają innych.

Postępy w diagnostyce gruźlicy

W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zakresie testów w kierunku gruźlicy, które mają kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia choroby. WHO zaktualizowała swoje wytyczne w 2024 roku, zalecając narzędzia diagnostyczne do badania gruźlicy istotne w różnych scenariuszach testowych, w tym zautomatyzowane oznaczenia z wykorzystaniem amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT) o umiarkowanym i niskim stopniu złożoności do wykrywania gruźlicy i lekooporności, testy do wykrywania antygenów i testy typu line probe (LPA).⁵ Jedną z najważniejszych aktualizacji jest uwzględnienie ukierunkowanych testów sekwencjonowania nowej generacji do wykrywania gruźlicy lekoopornej (DR-TB). Testy te mogą wykrywać oporność na szeroką gamę leków, co pozwala na formułowanie zaleceń dotyczących leczenia.

Zautomatyzowane oznaczenia z wykorzystaniem amplifikacji kwasu nukleinowego

Testy Xpert^® MTB/RIF^* i Xpert MTB/RIF^{^} Ultra zaleca się jako wstępne testy diagnostyczne w celu wykrycia gruźlicy i oporności na ryfampicynę.⁵ Te testy molekularne wykrywają DNA bakterii gruźlicy i geny oporności na ryfampicynę bezpośrednio z próbek plwociny. Ryfampicyna jest kluczowym lekiem pierwszego rzutu w leczeniu gruźlicy, a oporność na nią może być objawem gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB), której leczenie jest trudniejsze.

Zalecenie WHO dotyczące stosowania takich testów w celu wykrywania zakażeń w próbkach plwociny zamiast mikroskopii rozmazowej/hodowli i fenotypowego badania wrażliwości na leki, stanowi wskazówkę dotyczącą prostych, dokładnych i dostępnych opcji spełniających potrzeby w zakresie badań nawet w środowiskach o ograniczonych zasobach.

Test Xpert MTB/XDR^{^} to jedyny test z nowej, ustanowionej przez WHO klasy „Zautomatyzowane testy NAAT o niskiej złożoności do wykrywania oporności na izoniazyd i leki przeciwgruźlicze drugiej linii”.⁵ Ta nowa klasa testów diagnostycznych jest przeznaczona do stosowania jako test powtórny w przypadku próbek dodatnich w kierunku gruźlicy, zapewniając szybką informację o wrażliwości na leki. WHO zauważa, że ​​„wyniki są dostępne w czasie krótszym niż 90 minut, co przekłada się na krótszy czas oczekiwania na wyniki niż w przypadku obecnego standardu opieki, który obejmuje testy LPA i fenotypowe badania DST oparte na hodowli”.⁵

Chociaż testy Xpert były pierwszymi testami zalecanymi przez WHO do wykrywania gruźlicy i oporności na ryfampicynę,⁶ obecnie WHO zaleca kilka innych testów molekularnych różnych producentów do stosowania jako narzędzia w walce z gruźlicą.⁵ Biorąc pod uwagę skalę kryzysu związanego z gruźlicą, ciągła innowacyjność, rozwój i mechanizmy poszerzające dostęp mają kluczowe znaczenie.

Rola diagnostyki molekularnej

Diagnostyka molekularna zrewolucjonizowała leczenie gruźlicy. Tradycyjne metody, takie jak mikroskopia rozmazowa i hodowla, mogą być czasochłonne i mniej dokładne niż badania molekularne. Szeroko opisywano wpływ testów pierwszego rzutu, takich jak Xpert MTB/RIF Ultra, które zapewniają szybkie, dokładne i dostępne wyniki w środowiskach zarówno rozwiniętych, jak i o ograniczonych zasobach.^7–10 Mimo to u mniej niż połowy z 7,5 miliona osób, u których niedawno zdiagnozowano gruźlicę w 2022 roku, wykonano zalecany przez WHO szybki test diagnostyczny.¹

Nowoczesne testy molekularne projektuje się z myślą o stosowaniu w laboratoriach i warunkach zdecentralizowanych wszędzie tam, gdzie świadczona jest opieka. Taka elastyczność zwiększa ich zastosowanie w społecznościach, umożliwiając dotarcie do większej liczby pacjentów. Niedawne postępy w wykrywaniu oporności na leki za pomocą testów molekularnych pozwalają placówkom opieki zdrowotnej stosować zalecane algorytmy leczenia, które określają wymagania dotyczące badań w celu określenia i rozpoczęcia odpowiedniej terapii. Zmiany te pomogą wypełnić lukę diagnostyczną, umożliwiając wcześniejszą, dokładniejszą i szerszą diagnostykę gruźlicy niż w przypadku tradycyjnych metod.

 Ścieżka do przodu

Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, Dyrektor Generalny Światowej Organizacji Zdrowia, zauważył, że „jeśli pandemia czegoś nas nauczyła, to tego, że dzięki solidarności, determinacji, innowacyjności i sprawiedliwemu wykorzystaniu narzędzi możemy pokonać poważne zagrożenia zdrowia. Zastosujmy te lekcje w odniesieniu do gruźlicy. Czas położyć kres temu wieloletniemu zabójcy. Dzięki współpracy możemy wyeliminować gruźlicę”. Słowa te brzmią prawdziwie i stanowią istotne wezwanie do działania. Dzięki stałemu udoskonalaniu testów diagnostycznych, lepszemu dostępowi do zalecanych narzędzi molekularnych i stałemu zaangażowaniu w wypełnienie luki diagnostycznej, cel całkowitego wyeliminowania gruźlicy pozostaje w zasięgu wzroku.