Können molekulare Tests die Tuberkulosekontrolle revolutionieren?

Tuberkulose (TB) ist auch weiterhin eine bedeutende globale Gesundheitsherausforderung. Im Jahr 2022 starben etwa 1,3 Millionen Menschen an TB, während geschätzte 10,6 Millionen Menschen an TB erkrankten.¹ TB wirkt sich unverhältnismäßig stark auf Menschen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen aus,² in denen die Ressourcen des Gesundheitswesens begrenzt sind. Neue Tests bieten jedoch Hoffnung auf eine bessere Krankheitskontrolle.

Regionale Auswirkungen von TB

TB ist ein großes Gesundheitsproblem im Nahen Osten und Nordafrika (MENA, Middle East and North Africa),¹wo Forschungsergebnisse eine hohe Prävalenz (42 %) latenter TB-Infektionen zeigen.³ Wenn sie nicht behandelt werden, können latente Tuberkuloseinfektionen zu aktiver TB fortschreiten, was zur Ausbreitung der Krankheit beiträgt.

Migration und überfüllte Lebensbedingungen verschlimmern oft die Ausbreitung von TB in der MENA-Region. Zum Beispiel bieten Massentreffen wie die Hadsch-Pilgerreise Möglichkeiten für die TB-Übertragung. Eine Studie aus dem Jahr 2023 ergab, dass 0,7 % der nicht hospitalisierten und 2,9 % der hospitalisierten Pilger positiv auf TB getestet wurden, wobei eine signifikante Anzahl von Fällen aus Südasien und Afrika stammten.⁴ Die Studie unterstreicht den Bedarf an besseren TB-Screenings und an Bewusstsein, um zu vermeiden, Fälle zu übersehen.

Herausforderungen und Lücken im TB-Management

Die COVID-19-Pandemie wirkte sich störend auf die vorangegangenen Fortschritte im TB-Management aus, was zu erhöhten TB-Inzidenzraten zwischen 2020 und 2021 führte, verglichen mit einem Rückgang von etwa 2 % pro Jahr im größten Teil der letzten zwei Jahrzehnte. Mit COVID-19 zusammenhängende Störungen führten zu einer erstaunlichen Hälfte von Millionen zusätzlicher Todesfälle durch TB.¹ Obwohl sich die Zahl der Tuberkulose-Neudiagnosen im vergangenen Jahr weltweit deutlich erholte2022, blieb die TB nach COVID-19 im Jahr 2022 die zweithäufigste Todesursache aufgrund einer Infektionskrankheit. Darüber hinaus wurden die globalen Ziele, die bei der ersten hochrangigen UN-Sitzung zu TB für 2018 bis 2022 festgelegt wurden, weitgehend verfehlt und die Ziele der „END TB“-Strategie wurden nicht erreicht.¹ Diese Statistiken weisen auf eine katastrophale Situation hin, in der Handlungsbedarf besteht.

Übersehene Fälle während der Hadsch-Pilgerreise sind ein Beispiel für die diagnostische Lücke bei TB. 2022 schätzte die World Health Organization (WHO), dass 3,1 Millionen Menschen an TB erkrankten, aber nicht diagnostiziert oder gemeldet wurden.¹ Ohne Diagnose erhielten Patient/innen nicht nur keine Behandlung, sondern verbreiten die Krankheit auch mit höherer Wahrscheinlichkeit an andere.

Fortschritte bei der TB-Diagnostik

In den letzten Jahren wurden signifikante Fortschritte bei TB-Tests beobachtet, die für ein effektives Krankheitsmanagement von entscheidender Bedeutung sind. Die WHO hat ihre Richtlinien im Jahr 2024 aktualisiert und diagnostische Instrumente für TB empfohlen, die für verschiedene Testszenarien relevant sind, einschließlich automatisierter Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT, PCR-Tests) mit moderater und geringer Komplexität zum Nachweis von TB und Arzneimittelresistenz, Antigendetektionstests und Line-Probe-Assays.⁵ Eine der kritischen Aktualisierungen ist die Einbeziehung gezielter Sequenzierungstests der nächsten Generation für arzneimittelresistente TB (DR-TB, drug-resistant TB). Diese Tests können eine Resistenz gegen eine weitgefächerte Liste von Medikamenten identifizieren und Behandlungsempfehlungen aufzeigen.

Automatisierte PCR-Tests

Die Xpert^® MTB/RIF^*- und Xpert MTB/RIF^{^} Ultra-Tests werden als erste Diagnosetests für den Nachweis von TB und Rifampinresistenz empfohlen.⁵ Diese molekularen Tests weisen TB-Bakterien-DNA und Rifampicin-Resistenzgene direkt aus Speichelproben nach. Rifampicin ist ein wichtiges Erstlinientherapie-Medikament für die TB-Behandlung und eine Resistenz gegen dieses Medikament kann auf eine multiresistente TB (MDR-TB, multidrug-resistant TB) hinweisen, die komplexer zu behandeln ist.

Die Empfehlung der WHO für solche Tests zum Nachweis im Speichel anstelle von Ausstrich-Mikroskopie/-kultur und phänotypischen Arzneimittelempfindlichkeitstests bietet Leitlinien für einfache, genaue und zugängliche Optionen, um die Testanforderungen selbst in ressourcenbegrenzten Umgebungen zu erfüllen.

Xpert MTB/XDR^{^} ist der einzige Test in der neuen, von der WHO festgelegten Klasse für automatisierte NAAT mit geringer Komplexität zum Nachweis von Resistenzen gegen Isoniazid und Zweitlinien-Anti-TB-Wirkstoffe (“Low complexity automated NAATs for the detection of resistance to isoniazid and second-line anti-TB agents“).⁵ Diese neue Klasse von Diagnostika ist für die Verwendung als Reflextest in TB-positiven Proben vorgesehen und bietet schnelle Informationen zur Arzneimittelempfindlichkeit. Die WHO stellt fest, dass die Ergebnisse in weniger als 90 Minuten verfügbar sind, was zu einer schnelleren Zeit bis zu den Ergebnissen führt als der aktuelle Versorgungsstandard, der Line-Probe-Assays (LPA) und kulturbasierte phänotypische Arzneimittelempfindlichkeitstests umfasst.⁵

Während die Xpert-Tests die allerersten Tests auf TB und Rifampinresistenznachweis waren, die von der WHO empfohlen wurden,⁶ sind nun mehrere andere molekulare Tests verschiedener Hersteller als von der WHO empfohlene Instrumente im Kampf gegen TB eingeschlossen.⁵ Angesichts des Ausmaßes der TB-Krise sind kontinuierliche Innovation, Entwicklung und Mechanismen zur Erweiterung des Zugangs entscheidend.

Die Rolle der Molekulardiagnostik

Die Molekulardiagnostik hat das TB-Management revolutioniert. Herkömmliche Methoden wie Ausstrich-Mikroskopie und -kultur können zeitaufwendig und weniger genau sein als molekulare Tests. Die Auswirkungen von Erstlinientests wie Xpert MTB/RIF Ultra wurden weit verbreitet berichtet und liefern schnelle, genaue und zugängliche Ergebnisse in entwickelten und in ressourcenbegrenzten Umgebungen.^7-10 Dennoch wurde weniger als die Hälfte der 7,5 Millionen Menschen, bei denen 2022 TB neu diagnostiziert wurde, einem von der WHO empfohlenen Schnelldiagnosetest unterzogen.¹

Moderne molekulare Tests werden für den Einsatz in Laborumgebungen und dezentralisierten Umgebungen entwickelt, in denen Versorgung bereitgestellt wird. Diese Flexibilität erhöht die Akzeptanz in den Gemeinden und ermöglicht es, mehr Patient/innen zu erreichen. Neuere Fortschritte bei dem Nachweis von Arzneimittelresistenzen durch molekulare Tests ermöglichen es Gesundheitseinrichtungen, empfohlene Behandlungsalgorithmen zu befolgen, die Tests zur Bestimmung und Einleitung einer geeigneten Therapie spezifizieren. Diese Übergänge werden dazu beitragen, die diagnostische Lücke zu schließen, sodass TB früher, genauer und breiter als mit herkömmlichen Methoden diagnostiziert werden kann.

 Ein Weg nach vorne

Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Generaldirektor der WHO, meinte: „Wenn die Pandemie uns etwas gelehrt hat, ist es, dass wir mit Solidarität, Entschlossenheit, Innovation und dem gerechten Einsatz von Hilfsmitteln schwere Gesundheitsbedrohungen überwinden können. Wenden wir diese Lektionen auf Tuberkulose an. Es ist an der Zeit, diesen langjährigen Killer zu stoppen. Wenn wir zusammenarbeiten, können wir TB ein Ende machen.“ Diese Worte klingeln wahrhaftig als wichtiger Aufruf zum Handeln. Mit kontinuierlichen Verbesserungen bei diagnostischen Tests, einem besseren Zugang zu empfohlenen molekularen Hilfsmitteln und einem anhaltenden Engagement zur Schließung der diagnostischen Lücke bleibt das Ziel der TB-Eliminierung im Blick.